Benigna hiperplazija prostate (BHP)

ŠTO JE BHP ?
Benigna hiperplazija prostate (BHP) jedna je od najčešćih dijagnosticiranih stanja u odraslih muškaraca i karakterizirana je porastom broja epitelnih  i stromalnih stanica u periuretralnom području prostate.

BHP ili benigno povećanje prostate, ili adenom prostate uzrokuje različite stupnjeve opstrukcije te otežava ili gotovo potpuno onemogućava pražnjenje mokraćnog mjehura.

Rizična skupina su odrasli muškarci iznad 45g. života kod kojih se javljaju simptomi donjeg urinarnog trakta (LUTS). Preko 35% muškaraca u dobi od 50-60g. boluje od BHP, od 60-70g. preko 60% a skoro preko 80% oboljelih bilježi se u dobi iznad 75g. života.

Starija dob i testikularni androgeni igraju centralnu ulogu u BHP, tako da učestalost bolesti raste s godinama života.

Dobna povezanost povećanja prostate u muškaraca s BHP  može biti uzrokovana povećanom staničnom proliferacijom u kombinaciji s manjom razinom apoptoza.

Natrag na vrh

Etiologija i patofiziologija
Etiologija je napoznata, ali smatra se da uzok mogu biti hormonske promjene povezane sa starenjem. Dolazi do pojave mnogobrojnih fibroadenomatoznih čvorova u periuretralnom dijelu prostate, koji prije nastaju u periuretralnim žlijezdama nego u fibromuskularnom dijelu prostate.

Etiologija je usko povezana s dobi, prostata specifičnim antigenom (PSA) i prostatičnim volumenom (PV).

Određena grupa bolesnika je u povećanom riziku od progresije i kod njih treba započeti rano liječenje s adekvatnom terapijom.

Noćna mokrenja i nizak urinarni protok neki su od prvih pokazatelja bolesti.

U nastanku BHP krucijalnu ulogu imaju dva izoenzima 5 alfa reduktaza tip I i tip II koji pospješuju stvaranje dihidrotestosterona (DHT).

Natrag na vrh

Simptomi, znaci
Opstrukcija vrata mokraćnog mjehura i simptomi koje ona uzrokuje česti su razlog dolaska pacijenta urologu.

Kada lumen dijela uretre koja prolazi kroz prostatu postane kompromitiran, istjecanje mokraće postaje sve više otežano, praćeno hipertrofijom mišića detruzora mokraćnog mjehura, stvaranjem divertikula.

Progresivno učestalo mokrenje, nagon na mokrenje i nokturija uzrokovani su nepotpunim pražnjenjem kao i brzim punjenjem mokraćnog mjehura.

Simptomi se dijele na  opstruktivne i iritativne. Kod težih simptoma, npr. kada je prisutna hematurija ili urinarna infekcija zahtijeva se daljnji urološki nadzor.

Natrag na vrh

Da li imam povećanu prostatu (simptomi)?

OPSTRUKTIVNI SIMPTOMI:

• Odgođen početak mokrenja
• Slab i spor mlaz urina
• Otežano mokrenje
• Produženo mokrenje
• Isprekidano mokrenje
• Kapanje mokraće nakon mokrenja
• Zadržavanje mokraće nakon mokrenja
• Osjećaj neipražnjenosti mokraćnog mjehura

IRITATIVNI SIMPTOMI:

• Poticaj na mokrenje – urgencija
• Učestalo mokrenje danju - polakisurija
• Učestalo mokrenje noću - nokturija
• Nemogućnost zadržavanja mokraće - urgencija, inkontinencija
• Nepotpuno pražnjenje mjehura uzrokuje niz komplikacija

Životne situacije koje su limitirane kod bolesnika s BHP i koje značajno utječu na pad kvalitete života:

• Izbjegavaju kazalište
• kino, crkvu itd.
• Izbjegavaju sport na otvorenom
• Izbjegavaju prostor bez toaleta
• Ne spavaju dovoljno
• Ne mogu voziti 2 sata
• Limitirana tekućina prije spavanja
• Limitirana tekućina prije putovanja

Komplikacije BHP:

• KAMENCI
• INFEKCIJE
• HIDRONEFROZA
• DEKOMPEN ZACIJA MJEHURA
• URINARNA INKONTINENCIJA
• OŠTEĆENJE GORNJEG  URINARNOG TRAKTA UZ AZOTEMIJU
• HEMATURIJA
• AKUTA URINARNA RETENCIJA

Natrag na vrh

Natrag na vrh

Dijagnostika:

Kod dijagnostike važno  je uzeti u obzir povijest bolesti, simptom score i fizikalni pregled.

Prostata specifični antigen (PSA) je umjereno povišen u 40-50% bolesnika s BHP, ovisno o prostatičnom volumenu i stupnju opstrukcije. PSA je bitan kod evaluacije rizika od akutne urinarne retencije (AUR) i operacije.

Uretralnom kateterizacijom, cistoskopijom i UZV-om nakon mikcije mjeri se rezidualni urin, a kateterizacija omogućuje drenažu radi stabiliziranja bubrežne funkcije i primjerene kontrole urinarne infekcije. Transrektalnim UZV-om može se provjeriti veličina prostate, ukoliko je indicirana pretraga zbog povišenog serumskog PSA, pa to može pomoći pri odluci o kirurškom pristupu.

Kirurški zahvat treba izbjegavati do odluke o definitivnom liječenju, jer intervencija može pogoršati opstrukciju, izazvati traumu i urinarnu infekciju.

Natrag na vrh

Slijed dijagnostičkih pretraga:

International Prostate Symptom Score (IPSS)

• DRP
• PSA
• Mikciometrija
• Analiza urina
• UZV – Retencija urina
• Kreatinin – procjena gornjeg urotrakta

Natrag na vrh

Što indicira progresiju BHP?

• Povećanje prostatičnog volumena
• Povećanje serumskog PSA
• Pogoršanje urinarnog protoka
• Pogoršanje kvalitete života (QoL)
• Pogoršanje simptoma

Posljedice:

• Akutna urinarna retencija (AUR)
• Operacija

Stanja BHP (simptomi)

• Pogoršanje BHP praćeno je učestalošću simptoma

“blaga”

• “tolerantni” simptomi
• Blaga urgencija
• Relativni dobar protok
• 1-2 x nokturija
• IPSS < 7
• Frekventna uriniranja

“umjerena”

• Frekventna uriniranja
• 2 - 3 x svaki sat
• 3-6 nokturija
• IPSS > 8
• Dovoljan medicinski tretman
• Slab protok

“teška”

• Frekventna uriniranja
• do 5 puta
• Urgencija
• Dizurija
• IPSS > 20
• Utječe na dnevne aktivnosti – ‘planiranje toaleta’ (min)
• Forsirani / protok pod pojačanim pritiskom
• Moguća potreba za operativnom intervencijom

Natrag na vrh

PROSTATA

Razlozi opstrukcije najčešće su adenom prostate, a zatim karcinom.
Adenom prostate  je gotovo opća pojava u starijih muškaraca. Hiperplazija počinje obično oko 45g., javlja se u području koje okružuje uretru i izaziva opstrukciju pri istjecanju urina. Prosječna dob razvoja simptoma je oko 65g. u bijelaca te 60g. u crnaca. Simptomi se javljaju kasno jer hipertrofija detruzora mokraćnog mjehura kompenzira pritisak na uretru. Adenom stvaraju umnožene žlijezde koje podliježu stromalnoj i epitelnoj hiperplaziji. Adenomi mogu biti veliki, ali smetnje protoku mokraće ne koreliraju usko s njihovom veličinom, a ako se stanje ne liječi uzlaznim putem dolazi do posljedičnog zatajenja bubrežne funkcije.

Natrag na vrh

Klinička slika:
Tipični simptomi su učestalo mokrenje tankim mlazom uz subjektivni osjećaj pacijenta da se nije izmokrio do kraja. S napredovanjem opstrukcije smanjuje se debljina i jačina mlaza urina  te dolazi do oklijevanja prije početka pražnjenja i kapanja poslije pražnjenja.

Termin prostatitizam opisuje kompleks pacijentovih tegoba.

One se dijele na opstruktivne-otežan početak mokrenja, stanjeni mlaz mokraće, napinjanje pri mokrenju, osjećaj retencije urina nakon mokrenja, te iritativne-učestalo mokrenje, urgencija, dizurija i nokturija. Retenciju urina mogu precipitirati lijekovi npr.trankvilizatori i dekongestivi, infekcije ili alkohol.

Za procjenu bolesnikovih tegoba koriste se razni upitnici npr. IPSS-međunarodna bodovna lista za simptome prostate (symptom score)

Dijagnostički postupak se osniva na ocjeni veličine prostate, a uključuje-digitorektalni pregled, UZ prostate i mokraćnog mjehura i infuzijsku urografiju.

Pri digitorektalonom pregledu hiperplastična prostata je glatka, čvrsta i elastične konzistencije; sulkus može biti izravnan. UZ-om i infuzijskom urografijom procjenjuje se intravezikularna protruzija adenoma, kao i eventualni zastoji u kanalnom sustavu oba bubrega.

Diferencijalno dijagnostički vrlo je važno isključiti mogućnost razvoja karcinoma prostate bolesti koja započinje u perifernim dijelovima prostate. Bolesnici se također javljaju zbog opstrukcije vrata moikraćnog mjehura. U ovim slučajevima digitorektalnim pregledom se nađe povećana prostata  tvrđe konzistencije, neravne površine, bezbolna i često neošto ograničena od okoline. U dijagnostici karcinoma prostate od velike je koristi prostata specifični antigen (PSA) koji je povišen u 60% bolesnika. Tirolski model je pokazao screening pacijenata rađen u Austriji-da je u 20% slučajeva karcinoma vrijednost PSA bila negativna. Također je važno naglasiti tzv. velocity PSA vrijednosti. To znači da su vrlo bitna praćenja vrijednosti jednom godišnje, a po potrebi i češće. Naime, kod nekih pacijenata vrijednosti mogu biti na gornjoj granici duže vrijeme bez značajnih odstupanja od iste, dok kod drugih može sa izrazito niskih vrijednosti npr. 2 ng/mL doći do skoka na 3 ng/mL unutar 6 mj. pa ponovno na 4ng/mL. Takvi su skokovi signifikantni te upućuju na moguću neoplastičnu tvorbu koja je u začetku te ne mora biti nužno palpabilna.

Shematski prikaz izvođenja godišnjeg digitorektalnog pregleda (DRP) i određivanja PSA kao pokazatelja koje muškarce treba podvrgnuti transrektalnoj biopsiji prostate pod kontrolom UZV-a.

1.neg DRP, PSA<4ng/mL - godišnji kontrolni pregled
2.poz DRP, bilo koja vrijednost PSA - TRUS biopsija
3.neg DRP, PSA>10ng/mL - TRUS biopsija
4.neg DRP, PSA 4,1-10ng/mL - TRUS biopsija ili biopsija ako je TRUS patološka ili prema vrijednosti PSA odredi je li potrebna biopsija

Natrag na vrh

LIJEČENJE:

Cilj liječenja je olakšati simptome i poboljšati kvalitetu života bolesnika kao i prevenirati komplikacije vezane uz BHP.

Smanjenje volumena povećane prostate i relaksacija mišića jedan je od glavnih ciljeva liječenja.

Promatranje, praćenje ili tzv. «watchful waiting (ww)» preporuča se kod blagih oblika bolesti ili kod pojave umjerenih do težih simptoma koji ne utječu toliko na kvalitetu života

Medicinska terapija:

5 alfa reduktaza inhibitori (5ARI) –
U rastu prostate najvažniju ulogu ima dihidrotestosteron (DHT) koji se stvara uz pomoć dva izoenzima 5 alfa reduktaze tipa I i tipa II. Velika koncentracija DHT-a dovodi do povećanja prostate a glavna uloga u liječenju je spriječiti stvaranje DHT-a. Dutasteride – je nova generacija 5ARI-a koja inhibira oba izoenzima tipa I i II, dok se kod finasterida postiže inhibicija samo tipa II.
Terapija se provodi najmanje 6 mjeseci i koristi kod umjerenih do teških simptoma BHP. 5ARI dovode do smanjenja volumena prostate do 30% i preveniraju progresiju BHP. Poboljšavaju mokrenje tijekom nekoliko mjeseci naročito kod bolesnika s velikom prostatom.

Alfa blokatori –
Alfa-adrenergički receptori koji se nalaze u prostati važni su kod postizanja miorelaksacije mišića prostate i vrata mokraćnog mjehura ako ih se blokira alfa blokatorima. Djelujući na receptore, smanjuju tonus glatke muskulature prostate i vrata mokraćnog mjehura. U svijetu najčešće korišteni alfa blokeri za liječenje BHP su alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin. Iako brzo dovode do otpuštanja simptoma učinak na smanjenje volumena prostate im izostaje.

Kombinacijska terapija –
5ARI-a i alfa blokatora, rezultira znatno boljim učinkom nego upotreba pojedinog lijeka zasebno.

Fitoterapija –
Nije preporučljiva za liječenje simptoma donjeg urinarnog trakta  u BHP bolesnika.

Kirurška terapija –
Ako se uklanjanje simptoma ne uspije postići medikamentoznom terapijom konačno liječenje je kiruško. Postoje razne operativne tehnike (TURP-transuretralna resekcija prostate; laserski tretmani VLAP, ILC...etc.).

Natrag na vrh

RJEČNIK:

5 alfa-reduktaza tipa I i II - 5 AR tip I i II
Enzimi uz pomoću kojega se muški hormon testosteron pretvara u dihidrotestosteron (DHT). DHT je glavni uzrok povećanja prostate.

Alfa blokatori
Lijekovi koji smanjuju simptome povećane prostate. Oni ne smanjuju volumen prostate i ne dovode do smanjene potrebe za operacijom. Djeluju na taj način da relaksiraju mišićno tkivo u mjehuru i prostati. Time se postiže bolji protok urina.

Akutna urinarna retencija AUR
Potpuna blokada protoka urina uzrokovana izrazitim povećanjem prostate.
AUR je medicinsko stanje koje zahtijeva hitnu intervenciju.

Benigna prostatička hiperplazija ili BHP
Medicinski termin za povećanu prostatu.

Dihidrotestosteron ili DHT
Muški hormone koji je krucijalan za nastanak povećane prostate.
Stvara se iz testosterona uz pomoć enzima 5-alfa reduktaze  tipa I i II(5AR I i II).

Prostata
Muška žlijezda koja proizvodi tekućinu potrebnu za pravilan sastav sjemena (sjemensku tekućinu).

Prostatitis
Infekcija prostate

Prostata specifični antigen ili PSA
Protein koji se stvara u prostatičnoj žlijezdi.

Prostata specifični antigen  (PSA) test
Test uz pomoću kojega se određuje količina PSA u krvi. Nivo PSA se podiže prilikom bilo kakvih patofizioloških promjena u prostate. Ovaj test može pomoći prilikom detekcije prostatitisa, povećane prostate, i prostatičnog karcinoma. Muškarci sa povišenim PSA preko 1.4 ng/mL imaju jače izražene simptome uzrokovane povećanom prostatom.

Uretra
Cijev koja prenosi urin i sjemenu tekućinu iz tijela.

Natrag na vrh